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Nombre Completo
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Ingrese el nombre completo (solo letras y espacios, 3-100 caracteres).
Cédula del paciente
(Opcional)
Ingrese la cédula en formato válido (11 dígitos).
Género
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Masculino
Femenino
Debe seleccionar un género.
Fecha de nacimiento
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Ingrese una fecha de nacimiento válida.
Edad
Número de Teléfono
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Por favor ingrese un número de teléfono válido de 10 dígitos.
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La contraseña debe tener al menos 6 caracteres, incluyendo letras y números.
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